摘 要：深圳已實現(xiàn)全民醫(yī)保，構(gòu)建三大層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保通過推進分級診療制度建設(shè)、支持藥品供應(yīng)保障制度及深化醫(yī)保支付方式改革等創(chuàng)新，發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動中的基礎(chǔ)性作用，而智慧醫(yī)保的推行更是深層次變革醫(yī)保的服務(wù)模式。
深圳市重特大疾病補充醫(yī)保推出后，就有不少參保人從中受益，獲得理賠。
深圳已實現(xiàn)全民醫(yī)保，構(gòu)建三大層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保通過推進分級診療制度建設(shè)、支持藥品供應(yīng)保障制度及深化醫(yī)保支付方式改革等創(chuàng)新，發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動中的基礎(chǔ)性作用，而智慧醫(yī)保的推行更是深層次變革醫(yī)保的服務(wù)模式。
這些都源于政府部門工作思路和理念的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)并跟上新形勢，不斷改革創(chuàng)新探索，而延伸健康保險進行醫(yī)保前置預(yù)防又是一次理念的創(chuàng)新、制度的探索。
重疾險推出完善了醫(yī)保體系
X先生得了重病，很不幸。但幸運的是，他不僅參加了醫(yī)保，還參加了重疾補充保險，這些醫(yī)療保障讓他的治療負擔減輕不少。除去正常的醫(yī)保報銷外，由于參加重疾險，X先生又獲得26萬元的個人賠償。人生得一場重病本就不幸，但如果因病致貧，則更是雪上加霜。深圳這些年一直進行的醫(yī)療保障體系改革創(chuàng)新，使X先生這樣的參保人能通過共濟的方式建立起“防火墻”。
2015年，深圳推出20元重疾險，讓老百姓交很少的錢，通過共濟的方式，防止因大病致貧。20元，對個人說，不算多，但眾人拾柴火焰高，四五百萬人參保量就很大。去年重疾險有400多萬人參保，今年有500多萬人參保。防止因大病致貧，就必須靠大家供給互相幫助。去年，重疾險實現(xiàn)最高賠償個人是26萬元，第一筆賠償是14萬元。這對參保人來說，是一大幫助。
深圳醫(yī)保體系已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋，保障低層次人群，使參保人有基本保障。深圳醫(yī)療保障體系三個層次，一是基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)基本保障，實現(xiàn)全覆蓋;二是地方補充醫(yī)療保險;三是由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的重特大疾病補充醫(yī)療保險。而在構(gòu)建醫(yī)療保障體系中，光靠政府力量是不夠的，還需要和商業(yè)機構(gòu)一起，進行合作補充，朝著一個目標前進，實現(xiàn)多層次的社會保障體系。
深圳一直在推進醫(yī)療保障體系的建設(shè)，健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機制，進一步緩解因病致貧社會問題，不斷提高醫(yī)療保險保障水平。
深圳重疾補充醫(yī)保是2015年市政府民生實事。深圳市人力資源保障局介紹，重特大疾病補充醫(yī)療保險堅持政府主導(dǎo)，通過政府采購由商業(yè)保險公司自負盈虧、保本微利承辦。這一制度覆蓋到全市社會醫(yī)療保險參保人，采取自愿參保原則。在國內(nèi)首創(chuàng)采用醫(yī)保個賬、個人自費、福彩金、殘保金支付的多渠道籌資模式。
而重疾補充醫(yī)保保險待遇范圍大、水平高，實現(xiàn)住院合理合規(guī)自付部分費用二次報銷70%(不封頂)以及治療肺癌、乳腺癌、腸癌、白血病、強直性脊柱炎、精神分裂癥等疾病的11個醫(yī)保目錄外藥品的報銷。另外，實施一站式理賠服務(wù)，參保人便捷享受保險待遇。
這一改革極大減輕重特大疾病參保患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔。2015年7月至2016年6月，醫(yī)保年度重特大疾病補充醫(yī)療保險投保人數(shù)為486萬人，理賠3萬多人次，賠付總額1.2億余元，醫(yī)保年度內(nèi)對參保人單人賠付的最高額達73.5萬元;2016年7月-2017年6月醫(yī)保年度重特大疾病補充醫(yī)療保險投保人數(shù)為504萬人，截至2016年9月理賠總?cè)舜?541人次，賠付總額2742萬元。
這一改革為罹患重特大疾病參保人提供更為精準、有力的醫(yī)療保障，有效緩解因病致貧、返貧社會問題。而這一制度創(chuàng)新首次通過政府采購方式實現(xiàn)商業(yè)保險公司承辦深圳政策性醫(yī)保業(yè)務(wù)，引入市場資源和競爭機制大幅降低參保成本，有效提高保障效率，促進三方共贏。
勇于探索創(chuàng)新，突破國家大病保險籌資模式，深圳首創(chuàng)采用多渠道籌資，進一步擴大政策覆蓋面，同時活化醫(yī)保個人賬戶，放大其保障功能。對享受低保的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民等特殊群體給予特殊保障措施，踐行精準扶貧理念。截至目前，已有清遠、佛山、珠海、廈門、青島等地前來考察學(xué)習(xí)重疾險。
三醫(yī)聯(lián)動改革醫(yī)保起撬動性基礎(chǔ)作用
看病難看病貴是老百姓意見比較大，改革也比較難的，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就是要解決這些問題。為推動“健康深圳”建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用，深圳進一步推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，提高改革行動能力。
三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)療醫(yī)藥相對來說是靜態(tài)，醫(yī)保是活躍因素，也可以說是醫(yī)保撬動改革。比方說，對基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，醫(yī)保是支撐作用，可以調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。參保人到大醫(yī)院看病，還是到社康中心看病，通過醫(yī)保可以調(diào)節(jié)�，F(xiàn)在70%的參保人要求門診看病首診在社康，其他的參保人沒強制要求，但到社康看病，可以打7折，通過醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用，從而減輕大醫(yī)院負擔。還有就是對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店的管理， 這在醫(yī)生與患者之間起了協(xié)調(diào)作用。政府對整個基本衛(wèi)生體系的管理可以靠醫(yī)保基金的協(xié)調(diào)來實現(xiàn)。
醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障事業(yè)是深圳大力發(fā)展的重要民生事業(yè)，這其中包括引進人才的“三名工程”，還有三醫(yī)聯(lián)動改革等。在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，醫(yī)保是基礎(chǔ)性作用，這體現(xiàn)在幾方面，一是承載，從深圳來講，要保障1200萬人口的衛(wèi)生與健康;二是負荷，1200萬人就醫(yī)用藥中出現(xiàn)的問題，需要醫(yī)保協(xié)調(diào)配置。
三醫(yī)聯(lián)動改革中，醫(yī)保通過幾大支點撬動改革，這包括建立與完善多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平;推進分級診療制度建設(shè);支持藥品供應(yīng)保障制度及醫(yī)療服務(wù)價格體系改革;深化醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保監(jiān)管機制建設(shè)等。
比如，深圳在政策層面已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，確保全民醫(yī)保的對象“有�？蓞ⅰ�。2016年10月，深圳基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)保參保人數(shù)達到1279 .7萬，同比增長6.3%，其中基本醫(yī)療保險一、二、三檔分別為394.3萬、484.4萬和401.0萬。更不用說深圳重疾險一推出就很成功，醫(yī)療保障水平也在穩(wěn)步提高。2015年深圳參保人政策范圍內(nèi)住院費用記賬比例為88.9%，實際記賬比例82.6%，記賬比例也是很高。
為解決大醫(yī)院門診就醫(yī)緊張問題，促進“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，2005年至今，深圳人力資源保障局堅持通過實施醫(yī)保政策引導(dǎo)參保人基層就醫(yī)。面向基本醫(yī)保二檔、三檔參保人實施“選定社康首診、逐級轉(zhuǎn)診”措施，目前共有874萬參保人強制基層首診，占深圳總參保人數(shù)的70%。
藥品零加成待遇等公立醫(yī)院改革，更受關(guān)注。深圳將公立醫(yī)院取消藥品加成的改革擴展到定點非公立醫(yī)療機構(gòu)參保人群，參保人群取消藥品加成后，定點醫(yī)院因此減少的藥品加成收入，折算成新增門診診金和住院診查費收費標準，由社會醫(yī)療保險基金單獨另行支付，參保人無需支付。2015年市人力資源保障局共支付定點醫(yī)療機構(gòu)新增門診診金和住院診查費4.69億元，為參保人減負3.29億元。
由此可見三醫(yī)聯(lián)動改革中，醫(yī)保起到撬動性基礎(chǔ)作用。正如深圳市人力資源保障局局長王衛(wèi)所說，任何改革，無論從哪發(fā)端，醫(yī)藥、醫(yī)療也好，醫(yī)保是兜底的。
延伸健康保險進行醫(yī)保前置預(yù)防
在構(gòu)建醫(yī)療保障體系中，深圳正進行延伸和拓展，延伸健康保險進行醫(yī)保前置預(yù)防。在深圳已出臺的《深圳經(jīng)濟特區(qū)促進全民健身條例》提到，鼓勵市民積極參加全民健身活動，建立市民健身激勵制度。市民的醫(yī)保個人賬戶上一年度余額達到本市上一年度在崗職工平均工資5%的，可以將余額的10%用于個人健身消費。
“十三五”期間，深圳將發(fā)揮醫(yī)保的預(yù)防保健功能。比如，完善醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，逐步將符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)融合、臨終關(guān)懷、康復(fù)護理等服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，推動社會醫(yī)療保險個人賬戶部分余額用于體育健身、預(yù)防保健等健康服務(wù)消費，探索建立醫(yī)保支付“總額控制，結(jié)余獎勵”機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)推進分級診療。
在未來，深圳醫(yī)保個人賬戶部分余額可用于體育健身、預(yù)防保健等健康服務(wù)消費，讓參保人享受更多的醫(yī)�；菝裾摺�
無論是重疾險的推出完善醫(yī)療保障體系，還是延伸健康保險進行醫(yī)保前置預(yù)防，都是醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障事業(yè)發(fā)展中創(chuàng)新性改革，是醫(yī)療保障思路的創(chuàng)新，是政府服務(wù)理念的創(chuàng)新。
而另一項創(chuàng)新也極為重要，那就是推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�！苯ㄔO(shè)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深層次變革惠民服務(wù)，為醫(yī)療保障政策制定提供科學(xué)依據(jù)等。
智慧醫(yī)保平臺深度變革服務(wù)方式
長期以來，一些醫(yī)院存在看病“三長一短”現(xiàn)象，即掛號排隊時間長、看病等候時間長、取藥排隊時間長、醫(yī)生問診時間短，為患者就醫(yī)帶來不便。為提高掛號繳費排隊效率、改善患者就醫(yī)體驗，深圳于6月開展醫(yī)療保險移動支付試點，目前有近30家醫(yī)院參與或申請加入試點，10家醫(yī)院已提供醫(yī)保移動支付服務(wù)，利用移動支付顛覆傳統(tǒng)就醫(yī)流程，破解群眾看病難題。
深圳市人力資源和社會保障局局長王衛(wèi)表示，此次試點工作由人社局和多家互聯(lián)網(wǎng)支付公司及試點醫(yī)院合力打造移動支付平臺，借助移動互聯(lián)網(wǎng)公司的支付技術(shù)及風(fēng)控體系，一鍵完成醫(yī)保與自費的移動支付。
據(jù)悉，深圳開展醫(yī)療保險移動支付試點后，醫(yī)療保險參保人可通過合作方的支付平臺，包括支付寶、微信、平安壹錢包等，綁定加載金融功能的 社 會保障卡，即可通過手機完成醫(yī)保的門診掛號和繳費，避免長時間排隊。
截至2016年11月16日，各支付平臺與社保卡累計成功綁定14 .7萬次，實現(xiàn)就醫(yī)過程中的移動支付3.7萬人次。
深圳率先在全國范圍內(nèi)推動醫(yī)保移動支付，是“互聯(lián)網(wǎng)+”形勢下，利用互聯(lián)網(wǎng)手段改善市民看病就醫(yī)體驗，提升政府服務(wù)效能的重要體現(xiàn)。而智慧醫(yī)保的建設(shè)，則利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深層次撬動醫(yī)保改革。
深圳市人力資源保障局推出的智慧醫(yī)保平臺包括醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、精算決策分析平臺、參保人服務(wù)平臺等三大系統(tǒng)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是要建成一個集事前提醒、事中干預(yù)、事后審核全流程于一體的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。有效監(jiān)控醫(yī)�；鹌墼p、浪費、濫用等問題，提升醫(yī)保審核效率、實現(xiàn)有效控費;促進醫(yī)院對醫(yī)療費用合理性進行主動管理。
舉例來說，參保人一刷卡看病就可以進行數(shù)據(jù)分析，比如，10月份，一參保人去3次醫(yī)院拿了很多藥，這個可以分析，拿的藥多不多?拿的藥是否合理等?就可以對2000多家醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)有效監(jiān)控。藥品監(jiān)管也是，比如處方藥，藥店是不是在沒有處方情況下賣給私人等。
精算決策分析平臺是通過系統(tǒng)平臺和精算模型對醫(yī)�；鸬倪\行狀況、風(fēng)險管控狀況、保障能力等方面進行數(shù)據(jù)分析。為基金的科學(xué)管理及政策調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，為政策評估和決策提供數(shù)據(jù)支持。
可以說，深圳通過多年來的醫(yī)保體系建設(shè)，醫(yī)保改革創(chuàng)新的不斷推進，正在織就一張完美幾無疏漏的“保障之網(wǎng)”，繪就了深圳醫(yī)療保障體系的宏偉藍圖。
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